Методико-клинические рекомендации по оказанию помощи трансгендерным и гендерно-неконформным людям

(выдержки)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Последние десятилетия во всем мире прошли под знаком активного накопления знаний и опыта работы с лицами, имеющими проблемы гендерной идентичности (с трансгендерными людьми).

Эволюция взглядов на трансгендерность и гендерную вариативность в медицинском сообществе, среди широкой общественности привела к принципиальныму пересмотру и изменению представлений об этом явлении, что нашло отражение в опубликованном тексте МКБ-11. Термины, считавшиеся официальными и приемлемыми еще несколько лет назад, сегодня воспринимаются как патологизирующие или нуждающиеся в замене, устаревшие и нежелательные к употреблению.

Терминология в области медицинской помощи транссексуальным, трансгендерным и гендерно-неконформным людям быстро развивается; вводятся новые термины, а определения уже существующих меняются. Появление новых терминов нуждается в расшифровке и объяснении.

Транссексуализм: диагноз, необходимый для получения доступа к гендерно-аффирмативным процедурам, согласно действующей ныне версии МКБ-10 (F.64). В уже опубликованной МКБ-11 данный диагноз заменен на «Гендерное несоответствие/неконгруэнтность» и перенесен в раздел «Состояния, влияющие на сексуальное здоровье».

Гендерная дисфория: негативные психологические ощущения различной интенсивности и характера, вызываемые несоответствием между гендерной идентичностью/самоощущением человека и приписанным при рождении полом, физическими половыми признаками/функциями, восприятием человека окружающими или навязываемым человеку гендерным сценарием. «Гендерная дисфория» является медицинским диагнозом, необходимым для получения доступа к гендерно-аффирмативным процедурам, согласно DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим болезням)

Трансгендерные люди: зонтичный термин, обозначающий людей, чья гендерная идентичность и/или гендерная экспрессия отличается от тех, которые типично ассоциируются с полом, приписанным им при рождении. Гендерная идентичность трансгендерных людей в различной степени отличается от их пола, зарегистрированного при рождении. Далеко не все трансгендерные люди обращаются к медицинским специалистам и не все нуждаются в терапии.

Трансгендерный мужчина (также: транс мужчина, female-to-male): относится к людям с приписанным при рождении женским полом, которые имеют мужскую идентичность и живут как мужчины.

Трансгендерная женщина (также: транс женщина, male-to-female): относится к людям с приписанным при рождении мужским полом, которые имеют женскую идентичность и живут как женщины.

Небинарные люди: зонтичный термин, относящийся к людям, чьи гендерная идентичность/самоощущение не вписываются в бинарно-оппозиционное разделение на «мужчин»/«женщин», а также людям, не признающим правомерность гендерной системы как таковой. Эти люди могут использовать или не использовать термин «трансгендерные» в отношении себя; могут использовать различные термины для обозначения своей идентичности/самоощущения.

Гендерное несоответствие: зонтичный термин для обозначения случаев несоответствия гендерной идентичности и/или гендерной экспрессии приписанному при рождении полу/гендеру. В МКБ-11 предложено использовать термин «гендерное несоответствие» для постановки диагнозов, связанных с гендерной идентичностью. Не все люди с гендерным несоответствием испытывают гендерную дисфорию или обращаются за терапией.

Гендерная вариативность (англ. gender variance): термин, обозначающий все возможное разнообразие гендерных идентичностей, самоощущений и самовыражений в рамках гендерной бинарности и за ее пределами, допускающее любую степень их несовпадения с приписанным при рождении полом и физическими характеристиками. Включает в себя гендерную неконформность, трансгендерность, небинарность.

Трансгендерный переход — это действия, которые совершают трансгендерные люди, чтобы привести разные аспекты своей жизни в соответствие со своей гендерной идентичностью и почувствовать себя комфортнее. Для этого трансгендерные люди могут корректировать стиль одежды, менять имя, местоимение и документы, начинать гормональную терапию, делать хирургические и косметические операции. Термин может обозначать как сами процедуры/практики (медицинский, социальный, юридический переход), так и период времени, в течение которого они совершаются.

Гендерно-аффирмативные процедуры – любые действия, совершаемые человеком с целью приведения различных аспектов своего бытия в соответствие со своей гендерной идентичностью. Термин «гендерно-аффирмативные» может употребляться для общего обозначения любых процедур в рамках трансгендерного перехода. Они могут подразделяться на медицинские — направленные на изменение физических характеристик тела человека; социальные — направленные на изменение гендерного самовыражения и самопрезентации и социальных взаимодействий человека; юридические (изменение паспортного пола, изменение ФИО на гендерно-нейтральные, замена различных документов). Термин рекомендуется использовать параллельно с термином «трансгендерный переход», вместо терминов «смена/изменение/коррекция пола».

В настоящее время вместо термина «транссексуализм» в системе классификации Американской Психиатрической Ассоциации используется термин «гендерная дисфория» при диагностике людей, не согласных с приписанным при рождении гендером (14). В действующей редакции МКБ-10 Всемирной организации здравоохранения все еще используется термин «транссексуализм» при диагностике подростков и взрослых. Однако, при разработке МКБ-11, Всемирной организацией здравоохранения был предложен термин «гендерное несоответствие» (gender incongruence).

2.1 Соотношение диагностических критериев расстройства в классификациях МКБ- 10, DSM- V и МКБ-11

Действующее в настоящее время руководство МКБ-10 определяет «транссексуализм» (F64.0) как психическое и поведенческое расстройство, диагностическим критерием которого является желание жить и быть принятым в качестве представителя противоположного пола, что обычно сопровождается ощущением дискомфорта от своего анатомического пола или чувством неуместности своей половой принадлежности. Желание подвергнуться хирургическому вмешательству или получить гормональное лечение с тем, чтобы достичь, насколько это возможно, соответствия предпочитаемому полу.

Критерии транссексуализма по МКБ-10:

1. Желание жить и приниматься обществом как человек противоположного пола, часто сопровождаемое стремлением привести свое тело в максимальное соответствие с желаемым полом путем хирургической операции и гормонотерапии;

2. Идентификация с полом, противоположным биологическому, сохраняется в течение как минимум 2 лет;

3. Данное состояние не является симптомом какого-либо ментального расстройства или генетической, интерсексуальной либо хромосомной аномалии

F64.2 Расстройство половой идентификации в детском возрасте.

Расстройство, первоначально обычно проявляющееся в раннем детстве (и всегда задолго до пубертатного периода) и характеризующееся устойчивым и сильным страданием по поводу своего пола одновременно с сильным желанием быть лицом другого пола или настойчивым требованием признать его таковым. Имеются постоянная озабоченность одеждой и занятиями лиц другого пола и отказ от особенностей своего пола.

Этот диагноз должен ставиться лишь при глубоком нарушении половой идентификации, наличие черт сорванца у девочки или девичьих черт у мальчика недостаточно для его постановки.

У девочек:

 А. Жизнь девочкой вызывает постоянный и тяжелый дистресс и имеется твердое желание быть мальчиком (это желание определяется не только предполагаемыми культуральными преимуществами принадлежности к мужскому полу) или девочка настаивает, что она — мальчик.

Б. Одно из двух:

1) девочки обнаруживают постоянное отчетливое отвращение к обычной женской одежде и настаивают на ношении общепринятой мужской одежды например, нижнего белья для мальчиков и другого.

2) Девочки постоянно отрекаются от женских анатомических структур, о чем свидетельствует по меньшей мере один из следующих признаков: а) утверждение, что у нее есть и появится половой член; б) отказ от мочеиспускания в сидячем положении; в) утверждение, что ей не хочется, чтобы у нее росли грудные железы или были менструации,

В. Девочка еще не достигла пубертатного возраста.

Г. Расстройство должно наблюдаться минимум 6 месяцев.

У мальчиков:

А. Жизнь мальчиком вызывает постоянный и тяжелый дистресс и сильное желание стать девочкой или, в более редких случаях, мальчик настаивает, что он — девочка.

Б. Одно из двух: 1) Занятия обычной для женщин деятельностью, о чем свидетельствует предпочтение к женской одежде или придание своей одежде вида женского наряда, или сильное желание участвовать в играх для девочек или других формах досуга и отказ от мальчишеских игрушек, игр и деятельности. 2) Мальчики постоянно отрекаются от мужских анатомических структур, на что указывает как минимум одно из следующих неоднократных утверждений: а) что он вырастет женщиной (не только выполняя роль женщины); б) что его половой член или яички отвратительны или что они исчезнут; в) что лучше бы не иметь полового члена или яичек.

В. Мальчик еще не достиг пубертатного возраста.

Г. Расстройство должно наблюдаться минимум 6 месяцев.

Критерии гендерной дисфории у подростков и взрослых в Диагностическом и статистическом руководстве психических расстройств (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5) [American Psychiatric Association, 2013]

Диагностические критерии гендерной дисфории/ гендерного несоответствия у подростков и взрослых согласно DSM-5

А. Выраженное несоответствие между гендерным самоощущением/выражаемым гендером и гендером рождения на протяжении не менее 6 месяцев, проявляющееся в виде как минимум двух из нижеперечисленных признаков:

1. Выраженное несоответствие между гендерным самоощущением/ выражаемым гендером и первичными и/или вторичными половыми признаками (или, в начале пубертатного периода, ожидаемым появлением вторичных половых признаков)

2. Сильное желание избавиться от первичных и/или вторичных половых признаков по причине их выраженного несоответствия гендерному самоощущению (или, в начале пубертатного периода, желание предотвратить развитие ожидаемых вторичных половых признаков)

3. Сильное желание приобрести первичные и/или вторичные половые признаки другого гендера

4. Сильное желание принадлежать к другому гендеру (или иному гендеру, отличному от приписанного)

5. Сильное желание восприниматься как представитель другого гендера (или иного гендера, отличного от приписанного)

6. Сильная убежденность в обладании типичными ощущениями и реакциями другого гендера (или иного гендера, отличного от приписанного)

Б. Это состояние связано с клинически значимыми дистрессом или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

Уточнить в случае, если:

1. Состоянию сопутствует нарушение формирования пола.

2. Состояние присутствует после совершения трансгендерного перехода, то есть, пациент в настоящее время постоянно живет в соответствии с желаемым гендером (который был или не был изменен юридически), и прошел (или планирует пройти) как минимум одно медицинское вмешательство или терапевтический курс, связанные с половой принадлежностью, такие как регулярная терапия половыми гормонами или хирургическая операция по подтверждению желаемого гендера (например, пенэктомия, вагинопластика у рожденных мужского пола; мастэктомия или фаллопластика у лиц, рожденных женского пола)

Описание и диагностические критерии в МКБ-11 (2018):

HA60Гендерное несоответствие в подростковом и взрослом возрасте

Гендерное несоответствие в подростковом и взрослом возрасте характеризуется выраженной и стойкой неконгруэнтностью между индивидуальным гендерным опытом и присвоеным полом, что часто приводит к стремлению к «переходу», чтобы жить и быть принятым в качестве лица переживаемого гендера, с помощью гормональной терапии, хирургии или других медицинских услуг, чтобы подправить тело, насколько хочется и насколько возможно, с переживаемым гендером.

Диагноз не может быть установлен до наступления половой зрелости

Гендерное вариативное поведение и предпочтение сами по себе не являются основанием для установления диагноза.

Люди с «гендерным несоответствием»не обязательно испытывают полную кросс-гендерную идентичность, и не всегда нуждаются в клиническом рассмотрении (Diamond & Butterworth 2008; Lee 2001), хотя могут жить вне нормативных конфигураций пола/гендера. Эти люди могут испытывать или не испытывать дистресс, могут хотеть или не хотеть жить как представитель «другого гендера».

HA61 Гендерное несоответствие в детстве

Гендерное несоответствие в детстве характеризуется выраженной рассогласованием между переживаемым/ демонстрируемым гендером индивида и приписанным полом у препубертатных детей. Включает в себя сильное желание быть другого гендера (отличного от приписанного пола); сильная неприязнь со стороны ребенка к его или ее половой анатомии или ожидаемых вторичных половых признаков и / или сильное желание первичных и / или ожидаемых вторичных половых признаков, которые соответствуют переживаемому гендеру; фантазии, игры, игрушки, а также действия и партнеры по играм, характерные для переживаемого гендера, а не приписанного пола. Неконгруэнтность должна сохраняться в течение 2-х лет, и не может быть диагностирован до наступления 5 лет

Только гендерное вариативное поведение и предпочтение не являются основанием для постановки диагноза

Гендерная неконформность детейне обусловливает потребность в медицинских услугах, связанные с гендерным разнообразием, которые требуют конкретного диагноза. Их первичные потребности связаны с информацией, консультированием и поддержкой  (Winter, 2013)

Таблица: Состояния, связанные с проблемой гендерной идентичности в МКБ-11, МКБ-10 и DSM-5

МКБ-11МКБ-10DSM-5Комментарии
Класс: Состояния, относящиеся к сексуальному здоровью Блок: Гендерное несоответствие Подрубрика: Гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрастеКласс: Психические расстройства и расстройства поведения Блок: Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте Рубрика: Расстройства гендерной идентификации Подрубрика: F 64.0 ТранссексуализмБлок: Гендерная дисфория Категория: Гендерная дисфория в подростковом и зрелом возрасте• МКБ-11 не классифицирует гендерное несоответствие как психическое расстройство и расстройство поведения; Гендерная дисфория считается психическим расстройством в DSM-5. • МКБ-11 фокусируется на несоответствии между ассоциируемым и приписанным при рождении полом; DSM-5 подчеркивает конфликт, связанный с гендерной идентификацией в названии категории и критериях диагностики. • МКБ-11 включает в себя 4 главных критерия, наличие двух из которых является основанием для постановки диагноза; DSM-5 включает в себя 6 критериев, наличие двух из них служит поводом для постановки диагноза. • в МКБ-11 дистресс и дисфункция описаны, как связанные между собой критерии, в частности, и с социальной средой, но не являются обязательными; в DSM-5 диагностическое значение имеют дистресс и дисфункция. • МКБ-11 учитывает длительность проявления признаков в течении нескольких месяцев; DSM-5 – 6 месяцев.
Рекомендовано к исключениюПодрубрика: F 64.1 Трансвестизм двойной ролиНе включено• рекомендовано к исключению из МКБ-11 ввиду отсутствия значимости для общественного здоровья и клинической практики (в DSM-5 отсутствует)
Подрубрика: гендерное несоответствие в детском возрастеF 64.2 Расстройства гендерной идентификации в детском возрастеГендерная дисфория в детском возрасте• МКБ-11 включает в себя 3 важных критерия, имеющих диагностическое значение; в DSM-5, включены 8 диагностических критериев, наличие 6 из которых является обязательным для постановки диагноза. • в МКБ-11 дистресс и дисфункция описаны, как связанные между собой, в том числе и с социальной средой, но не являются обязательными для постановки диагноза; в DSM-5 дистресс и дисфункция имеют диагностическую значимость. • МКБ-11 учитывает длительность симптоматики в течении не менее 2 лет, обращая внимание на то, что диагноз не может быть поставлен ребенку младше 5 лет; DSM-5 учитывает длительность симптоматики в течении 6 месяцев и не ограничивает возраст ребенка для постановки диагноза.
Рекомендовано к исключениюF 64.8 Другие расстройства гендерной идентификацииДругие специфические гендерные дисфории• рекомендовано к исключению из МКБ-11 в целях предотвращения неверного употребления термина в клинике
Рекомендовано к исключениюF 64.9 Расстройство гендерной идентификации неуточненноеНеспецифическая гендерная дисфория• рекомендовано к исключению из МКБ-11 в целях предотвращения неверного употребления термина в клинике.
  • Критерии диагностики

Проблемы трансгендерных и гендерно-неконформных людей стали предметом медицины лишь с середины ХХ века. Людям стали доступны медицинские вмешательства, с помощью которых можно было бы минимизировать несоответствие между полом, приписанным при рождении, вторичными половыми признаками, внешним видом и гендерной идентичностью. Потребовалось немало времени, чтобы международное медицинское сообщество выработало критерии для оказания профессиональной помощи трансгендерным и гендерно-неконформным людям. Всемирная профессиональная ассоциация трансгендерного здоровья (World Professional Association for Transgender Health, WPATH), объединяющая специалистов из разных стран работающих в области оказания помощи людям с гендерными проблемами, в 2011 году подготовила и опубликовала «Стандарты Помощи транссексуальным, трансгендерным и гендерно-неконформным людям» (7-ое издание). Предыдущие издания выпускались в 1979, 1980, 1981, 1990, 1998 и 2001 гг. Все то, что было достигнуто и разработано по проблеме транссексуальности и трансгендерности в медицине и психологии последние десятилетия, нашло свое воплощение в этом коллективном труде.

Использование Стандартов Помощи предполагает адаптацию к индивидуальным нуждам транссексуальных, трансгендерных и гендерно-неконформных людей. Несмотря на свою гибкость, они устанавливают стандарт по оказанию наилучшей медицинской помощи людям, испытывающим гендерную дисфорию – определяемую как сильный дискомфорт или дистресс, вызванный расхождением между гендерной идентичностью и зарегистрированным при рождении полом (и связанной с ним гендерной ролью и/или первичными и вторичными половыми признаками).

WPATH предлагает медицинским специалистам руководствоваться ключевыми принципами, лежащими в основе Стандартов помощи:

• проявлять уважение к пациентам с неконформной гендерной идентичностью (не патологизировать различия в гендерной идентичности или самовыражении);

• предоставлять помощь (или направлять к осведомленным коллегам) и быть готовым принять гендерную идентичность пациента, что позволит снизить дистресс от гендерной дисфории (если она имеется);

• приобретать знания о медицинских потребностях транссексуальных, трансгендерных и гендерно-неконформных людей, включая пользу и риски, которые предполагает терапия гендерной дисфории;

• подбирать терапию с учетом потребностей и целей конкретного пациента;

• облегчать пациенту доступ к соответствующей помощи;

• получать информированное согласие пациента до начала лечения;

• обеспечивать преемственность лечения и быть готовым поддерживать человека и защищать его интересы в его семье и среде общения (в местах учебы и работы и в других коллективах).

Термин «расстройство» подразумевает состояние, в котором человек может находиться, но никоим образом не характеризует самого человека. Таким образом,

WPATH считает, что транссексуальные, трансгендерные и гендерно-неконформные люди по сути не являются людьми с функциональными нарушениями, термин «расстройство» подразумевает состояние, в котором человек может находиться, но никоим образом не характеризует самого человека. При этом гендерная дисфория является дискомфортным состоянием, которое, будучи диагностированным, имеет различные варианты лечения. Существование подобного диагноза часто облегчает доступ к медицинской помощи и может способствовать нахождению эффективных способов лечения.

Эпидемиология

Проведенный мета-анализ обращений в европейские клиники показывает, что в последние годы количество трансгендерных женщин (MtF) составляет 6,8на 100 тыс. населения, а трансгендерных мужчин(FtM) — 2,6 на 100 тыс. населения, общий показатель составляет 4,6 на 100 тыс. населения. (Arcelus, J., Bouman, W.P., Van De Noortgate, et al. 2015).

Социологические исследования и популяционные расчеты показывают, что трасгендерные людии другие гендерные меньшинства составляют приблизительно 0,3-0,5 % общей популяции населения (Winter S, Diamond M, Green J, et al. 2016). По существующим данным лишь 2-3 % гендерно неконформных людей обращаются к специалистам психического здоровья с запросом по осуществлению гендерного перехода и связанных с этим процедур.

Соотношение биологических мужчин и женщин, желающих изменить гендерный маркер в документах, получить разрешение на гормональную терапию и/или хирургические операции по изменению первичных и вторичных половых признаков сильно различается в разных странах. В Европе и Северной Америке наиболее частым оказывается соотношение 3:1 в пользу трансгендерных женщин, а в России мы видим обратную картину: в 2-2,5 раза больше трансгендерных мужчин, чем трансгендерных женщин. Наиболее часто обращаются в медицинские комиссии лица в возрасте от 20 до 30 лет.

Функции специалистов по психическому здоровью

Существующие в настоящее время законодательные требования в РФ предполагают, что транссексуальные, трансгендерные и гендерно-неконформные люди должны, прежде всего, обращаться за помощью к специалистам в области психического здоровья.

Специалисты в области психического здоровья могут выступать для транссексуальных, трансгендерных и гендерно-неконформных людей в качестве психотерапевта, консультанта, семейного терапевта, диагноста/эксперта или защитника интересов.

Причинами обращения трансгендерных и гендерно-неконформных лиц могут быть:

• получение психотерапевтической помощи в обретении понимания гендерной идентичности и гендерного самовыражения или в содействии в процессе раскрытия своей идентичности;

• оценка психического состояния человека и направление его для прохождения комиссии для получения разрешения для феминизирующих/маскулинизирующих медицинских вмешательств и смены гендерного маркера в документах;

• психологическая поддержка для членов семьи (партнеров, детей, родственников);

• психотерапия, напрямую не связанная с гендерными проблемами.

  1. Оценить гендерную дисфорию

Специалисты в области психического здоровья оценивают гендерные проблемы (гендерную дисфорию) клиентов с точки зрения степени их психосоциальной адаптации. Процесс оценки включает в себя, как минимум:

• оценку/диагностику гендерной идентичности и гендерной дисфории;

• изучение анамнеза и процесса формирования ощущений гендерной дисфории;

• рассмотрение влияния стигмы, связанной с гендерной неконформностью, на психическое здоровье;

• анализ наличия поддержки со стороны семьи, друзей и ровесников (например, личное или онлайн-общение с другими трансгендерными людьми или группами).

Результатом оценки может быть отсутствие какого-либо диагноза, постановка диагноза «транссексуализм»/«гендерная дисфория», либо постановка других диагнозов, характеризующих психическое здоровье клиента и психосоциальную адаптацию. Специалисту следует убедиться, что гендерная дисфория не является вторичной к психическим расстройствам и не объясняется ими.

2. Оценить состояние, поставить диагноз и обсудить способы терапии сопутствующих проблем психического здоровья.

Клиенты, обращающиеся по поводу гендерной дисфории, могут иметь различные проблемы, связанные с психическим здоровьем, как имеющие, так и не имеющие отношение к гендерной дисфории и/или хроническому стрессу меньшинства. Возможные проблемы могут включать: тревогу, депрессию, самоповреждения, последствия пережитых человеком отвержения и унижений, компульсивное поведение, злоупотребление алкоголем или наркотиками, сексуальные проблемы, личностные расстройства, расстройства пищевого поведения, психотические и аутистические расстройства. Психиатры должны выявить эти и другие проблемы психического здоровья и включить их в общий план терапии. Эти проблемы могут быть серьезным источником дистресса и, оставленные без лечения, могут затруднить терапию гендерной дисфории. Решение этих проблем может значительно облегчить устранение гендерной дисфории, достижение изменений в гендерной роли, принятие ответственного решения о медицинском вмешательстве, а также улучшить качество жизни. В некоторых случаях назначение психотропных препаратов с целью смягчения симптомов или лечения психического расстройства может улучшить состояние человека.

Наличие сопутствующих проблем психического здоровья не обязательно препятствует процедурам по трансгендерному переходу, тем не менее, необходимо оптимально контролировать их до или одновременно с терапией. Кроме того, нужно оценить способность клиента дать обоснованное и информированное согласие на лечение.

3. Предоставление информации о возможных вариантах гендерной идентичности и гендерного самовыражения и о доступных медицинских вмешательствах

Важной задачей является просвещение клиентов о разнообразии гендерных идентичностей и гендерных самовыражений и обсуждение имеющихся возможностей облегчения гендерной дисфории. Психиатр может оказать помощь в рассмотрении имеющихся возможностей, поиске комфортных для трансгендерного человека гендерной роли и самовыражения и, при необходимости, принятии обоснованного решения относительно необходимости медицинских вмешательств. Специалист может также направлять клиента на индивидуальную, семейную или групповую терапию или в трансгендерное сообщество в группы взаимопомощи. Должны быть обсуждены последствия (как кратковременные, так и долговременные) изменений в гендерной роли, которые могут затрагивать психологическую, социальную, физическую, сексуальную, профессиональную, финансовую или юридическую сферы жизни.

4. Оценить наличие показаний и подготовить к гормональной терапии и/или хирургическим манипуляциям

Специалисты в области психического здоровья могут помочь клиентам, планирующим медицинские процедуры (гормональные и хирургические) в следующем:

• принять ответственное решение, руководствуясь четкими и реалистичными ожиданиями;

• быть готовым пройти процедуры в соответствии с общим планом терапии;

• при необходимости, найти поддержку близких людей или сообщества;

• помочь пройти осмотр у врача, чтобы исключить или устранить медицинские противопоказания;

• обдумать психосоциальные последствия.

Клиенты детородного возраста должны быть проконсультированы относительно своих репродуктивных возможностей до начала гормональной терапии. Безусловно, все решения, касающиеся гормональной терапии и хирургических манипуляций принимаются в первую очередь клиентом. Однако, специалист по психическому здоровью несет ответственность за консультирование и помощь клиенту в принятии обоснованного решения.

Проверка и/или оценка психического здоровья необходимы для постановки диагноза и направления на гормональную терапию и хирургическое манипуляции, связанные с гендерной дисфорией.

Задачи, связанные с психотерапией

Психотерапия не является обязательным условием для получения направления на гормональную терапию и хирургические манипуляции, хотя и весьма желательна.

Главная цель психотерапии – повысить общее психологическое благополучие, качество жизни человека и его самореализацию. Психотерапия не направлена на изменение гендерной идентичности человека; она может помочь человеку разобраться с гендерными проблемами и найти способы облегчения гендерной дисфории, при ее наличии. Как правило, общая цель терапии – помочь трансгендерным людям достичь долговременного комфорта со своей гендерной идентичностью и бóльших шансов на успешное межличностное общение, учебу и работу.

Психотерапия может быть успешной в решении следующих задач:

• Обретение и исследование гендерной идентичности и гендерной роли;

• Снижение влияния стигмы и стресса меньшинства на психическое здоровье трансгендерного человека;

• Облегчение процесса самораскрытия, что для некоторых людей может включать изменения в проявлении гендерной роли и прохождение феминизирующих/маскулинизирующих медицинских вмешательств.

Специалисты в области психического здоровья могут предоставлять поддержку и способствовать развитию навыков межличностного общения и стрессоустойчивости у трансгендерных людей в обществе, которое зачастую не готово к их принятию и уважению. Психотерапия также может помочь в решении сопутствующих проблем психического здоровья (например, тревоги или депрессии), выявленных при обследовании.

Для транссексуальных, трансгендерных и гендерно-неконформных людей, которые планируют изменить гендерные роли и осуществить переход, специалисты в области психического здоровья могут облегчить разработку индивидуального плана с персональными целями и временными рамками.

Поскольку изменение гендерной роли часто влечет кардинальные изменения в личной и социальной жизни человека, то решение об этом должно сопровождаться информированием клиента о возможных семейных, межличностных, учебных, профессиональных, материальных и юридических сложностях, которые могут возникнуть в процессе перехода. Многие транссексуальные, трансгендерные и гендернонеконформные люди, обращающиеся за помощью, никогда не принимались в гендерной роли, соответствующей их гендерной идентичности. Специалисты в области психического здоровья могут помочь таким клиентам предугадать последствия изменений в гендерной роли и сопроводить процесс осуществления этих изменений. Психотерапия может помочь клиентам начать выражать себя способами, наиболее соответствующими их гендерной идентичности, а некоторым – преодолеть страх перед изменениями в гендерном самовыражении. Может потребоваться помощь в раскрытии гендерной идентичности в семье и сообществе (друзья, школа, место работы). Трансгендерным людям, уже имеющим опыт жизни в другой гендерной роли (небольшой или значительный), специалисты психического здоровья могут оказать помощь в разрешении возникающих трудностей и способствовать оптимальной адаптации в новой гендерной роли.

2.3. Алгоритм диагностики

Проведение психолого-психиатрического обследования должно быть направлено, прежде всего, на диагностику психических расстройств, которые могут быть противопоказаниями для принятия решения о возможности гендерного перехода. Прежний подход, который строился по принципу альтернативной модели «или – или», когда считалось что диагноз «Транссексуализм» можно поставить только тогда, когда нет никакого другого психиатрического диагноза в настоящее время считается не корректным. Прежде всего, потому, что само состояние гендерного своеобразия – это не диагноз, а серьезная психологическая проблема, которая требует своего решения. Поэтому имеющиеся психические расстройства могут быть скорректированы в процессе динамического наблюдения (назначено лечение, которое не отменяет возможности разрешения) или проведено направления к другим психиатрам/психотерапевтам для оказания помощи в их решении. Как противопоказание рассматриваются лишь случаи острого психотического состояния (недееспособность).

Поскольку проблема диагностики психического здоровья и его правильная квалификация представляет собой очень серьезную проблему и всегда есть риск субъективной оценки состояния клиента, может использоваться компьютерный диагностический комплекс на основе методики CMS (Current Mental State — текущее психическое состояние) (Фролов Б. С., 1980, 1982). Методика позволяет получить объективную оценку многих свойств текущего психического состояния по данным кардиоритмограммы. В ходе диагностики определяется (в процентах) сходство обследуемого с соответствующими образцами (эталонами) и, таким образом, устанавливается индивидуальный «спектр» свойств состояния.

Результаты проводимого обследования представляются в виде шкал. 1-я шкала методики отражает свойство психической адаптивности или общего адаптивного ресурса; 2-я — показывает степень погруженности во внутренние текущие переживания, нереалистичность мышления (шкала шизоидности); 3-я — риск наличия травмирующих мыслей, уровень чувствительности психики к внутренним и внешним раздражителям (шкала невротичности); 4-я — степень подвижности (лабильности) — ригидности психических процессов (шкала эпилептоидности); 5-я — степень отклонения настроения (шкала аффективности); 6-я — уровень общего психического тонуса и активности — снижения активности и слабости (шкала астении); 7-я — уровень бодрости-угнетенности настроения (шкала депрессии); 8-я — степень внутреннего покоя-возбужденности (шкала мании); 9-я — уровень тревожности (шкала тревоги); 10-я — уровень уверенности в своих оценках, убеждениях (шкала параноидности); 11-я — степень уравновешенности-экспрессивности эмоций, фиксированности на собственной личности (шкала истероидности); 12-я — комфортности самочувствия – переживания в отношении собственного самочувствия, здоровья (шкала ипохондрии); 13-я — степень фиксации на переживаниях (шкала обсессии); 14-я — степень текущей дифференцированности и продуктивности психических процессов (шкала деменции); 15-я — степень гибкости-ригидности психических процессов (шкала изменения личности); 16-я – уровень раздражительности, чувствительность к внешним раздражителям (шкала раздражительности); 17-я – доминирование собственных интересов, активная стратегия, направленная на достижение своих интересов любыми способами (шкала агрессии); 18-я – высокий уровень критичности к окружающим и внешним обстоятельствам (шкала дисфории); 19-я – уровень снижения текущего оптимизма, жизнелюбия в любых обстоятельствах – склонности (шкала суицидности).

Программно-аппаратный комплекс широко апробирован в лечебных учреждениях МЗ и МО РФ при различных диагностических и профилактических обследованиях. [8]. Комплекс применялся в разных областях для профилактического контроля за состоянием здоровых и пациентов в лечебном процессе, диспетчеров атомных станций, летчиков, моряков, полярников, военнослужащих, для отслеживания разных эффектов воздействий на организм и психическое состояние взрослых и детей. Главные достоинства методики CMS: устранение субъективности со стороны обследуемого и эксперта, получение количественных характеристик свойств психики; простота применения комплекса; оперативность получения оценки (время получения оценки — 10-15 минут).

Применение метода позволяет оценить указанные психологические свойства в статике и динамике, в покое и при разных нагрузках, в том числе во время кризисных, стрессовых, социально опасных ситуаций [2, 7, 9]. В данном случае методика служит важным и эффективным инструментом для подтверждения/диагностики характеристик психического здоровья трансгендерных людей.

Психологическое/сексологическое обследование должно быть направлено на диагностику гендерной идентичности и выявление личностных особенностей, которые движут человеком в его стремлении к смене паспортного пола и коррекции тела.

В вопросе диагностикигендерной идентичности следует исходить из определения, что гендерная идентичность- система внутриличностных смыслов, присвоенных и самостоятельно выстроенных, определяющих отношение к себе и к другим как представителям гендерных групп, а также выражение этого отношения в гендерном дисплее и в процессе интеракций.

Универсальный трехфакторный семантический дифференциал [3] наиболее соответствует этой концепции. В основе психосемантического подхода находится реконструкция индивидуальной системы значений как важнейшей составной части внутреннего мира личности, через которую происходит восприятие субъектом мира, других людей и самого себя. Субъект рассматривается как некое пространство смыслов, индивидуальных значений, социальных отношений и идентификаций, а анализируется индивидуальная структура личности, описываемая на его собственном языке, в системе собственных конструктов [1].

Семантический дифференциал фиксируют эмоциональные переживания обследуемого по поводу некоторого объекта, понятия, процесса, отражает обобщенные эмоционально-оценочные формы классификации. Универсальные факторы («Оценка», «Сила», «Активность») позволяют достаточно точно определить положение понятия в аффективно-смысловом пространстве испытуемого. Размещение объектов в виде точек-координат в семантическом пространстве характеризует отношение субъекта к этим объектам – его «личностный смысл» по поводу этих объектов или установки респондента, его стереотипы восприятия этих объектов. Предлагаемые понятия для шкалирования позволяют выявить личностные смыслы и их соотношения по параметрам гендерной идентичности, восприятия телесного «Я», сексуальности и романтических отношений с партнерами.

Предметно-категориальная система нормативно-оценочных суждений, усваиваемая в процессе гендерной социализации может быть исследована с помощью методики «Полоролевой дифференциал» [3]. В методике содержится 48 биполярных шкал, в которых в качестве оппозиций представлены личностные качества, традиционно приписываемые преимущественно мужчинам или женщинам (в основу взяты гендерные стереотипы, зафиксированные на американской и российской выборках [4, 10].

При использовании подобных шкал, отражающих гендерную схематизацию, мы получаем методику, выявляющую описания предлагаемого стимульного материала (были выбраны понятия «большинство мужчин», «большинство женщин», «Я в настоящее время», «каким я хочу видеть любимого человека») на основе денотативного (предметно-специфичного) содержания. В результате получаем описание нормативно-оценочных суждений, характерных для индивида, обыденную «гендерную теорию», выработанную житейской практикой.

Вот еще ряд методик, которые могут использоваться для диагностики особенностей гендерной идентичности и имеющихся проблем.

Утрехтская шкала гендерной дисфории (Utrecht Gender Dysphoria Scale) [11] широко использовалась за рубежом последние 20 лет для диагностики степени выраженности гендерной дисфории. Имеет два варианта: для Т*мужчин и для Т*женщин. В настоящее время валидизирована за рубежом и показала свою эффективность при обследовании Т*людей.

Опросник М. Куна «Кто Я» [5]. Методика была предложена М. Куном и Т. Мак-Партландом в 1954 году, используется для изучения содержательных характеристик идентичности личности. Отвечая на вопрос «Кто я?», человек указывает социальные роли и характеристики-определения, с которыми он себя соотносит, идентифицирует, описывает значимые для него социальные статусы и те черты, которые, по его мнению, связываются с ним. Соотношение социальных ролей и индивидуальных характеристик говорит о том, насколько человек осознает и принимает свою уникальность, а также насколько ему важна принадлежность к той или иной группе людей. Степень проявления гендерных стереотипов в самооценке, соответствующих или несоответствующих традиционному гендерному стереотипу, традиционные социальные роли выявляют гендерную типизированность и роль гендерных характеристик в структуре Я-концепции.

Методика «Я — мужчина/женщина» [5] Неоконченные предложения предлагаются в соответствие с самокатегоризацией респондента. В случае проблемной, неясной идентичности можно предъявлять оба варианта опросника. Оценивается гендерная типизированность высказываний и эмоциональный знак (отношение к доминирущему гендерному дискурсу).

Опросник образа собственного тела [6]. Методика представляет собой опросник, направленный на диагностику недовольства собственным телом, негативные убеждения в отношении внешности и связанное с этим избегающее поведение.

Рисуночный тест («Drawaperson»): три рисунка человека. Рисунок человеческой фигуры для выявления личностных особенностей впервые был использован K. Maховер(1949): был создан Draw-A-Person Test. Испытуемому предлагается изобразить человеческую фигуру любого пола, после того как первый рисунок завершен, предлагается нарисовать человека противоположного по отношению к первому рисунку пола. Д. Харрис в 1963 году произвел ревизию и рестандартизацию рисуночно теста, предлагал нарисовать фигуру мужчины, женщины и свою собственную [13]. Проективный тест К. Маховер по данным некоторых зарубежных исследователей явился одним из широко распространенных методов изучения особенностей психосексуальной сферы. В предлагаемом варианте инструкции сначала просят изобразить человека в полный рост, затем, после завершения первого рисунка, человека противоположного гендера первому рисунку, и затем просят нарисовать себя.

Опросник исследования образа тела (Body-Image Questionnaire — BIQ) [12]. Данный опросник представляет собой шкалу из 20 пунктов. Опросник позволяет выявить принятие своего телесного «Я» или выраженность телесного дискомфорта.

Автобиография Написание подробной истории своей жизни, что подразумевает не формальное перечисление фактов жизни, в ней необходимо отразить все значимые события жизни, как себя ощущал обследуемый в разные годы, как складывались отношения с окружающими, кто и как повлиял, как происходил процесс гендерного осмысления. Форма изложения произвольная.

Целый ряд проблем по-прежнему не решен и нуждается в обсуждении и поиске выходов. Проблема небинарных. Действующая МКБ-10 и сложившаяся практика освидетельствования лиц с гендерной дисфорией не позволяет давать положительные решения комиссии для лиц с небинарной идентичностью. Как уже было указано, для таких лиц не может быть поставлен диагноз «Транссексуализм», потому как их идентичность находится вне бинарной модели. В результате они не попадают и не могут попасть на комиссию, хотя часто остро нуждаются в помощи, аналогичной таковой для бинарных людей. Пока есть требование постановки психиатрического диагноза эту проблему не решить.

Кроме того, прежний диагностический инструментарийоказывается несостоятельным из-за бинарной матрицы на основе которой он создавался и которая принималась по умолчанию как специалистами, так и клиентами, но входит в противоречие с теми задачами, которые призван выполнять на новом этапе понимания множественности гендерных моделей.

Проблема «детранзишн»

Серьезную озабоченность психиатров и членов комиссий вызывают случаи «детранзишн» — людей, которые высказываются о желании вернуться в первоначальный гендер. Чаще всего это пытаются квалифицировать как следствие ошибок в диагностике «транссексуализма». Между тем, забывают или не знают, что «форма гендерной идентичности и роли, окончательно принятой, может быть более или менее фиксированной или пластичной в зависимости от индивида» {14]. Есть случаи и варианты гендерфлюидности, и, кроме того, далеко не всегда трансгендерный человек понимает, что 100% мужчин и 100% женщин не бывает, это всегда индивидуальная интерпретация социально приемлемого варианта гендерной модели. Для гендерно неконформных перфекционистов – это неразрешимая трагедия. Тем более сложная задача стоит перед небинарными лицами, которые всегда находятся в поисках своего образа применительно к явно недружественному к ним бинарному миру. Никто и никогда не сможет гарантировать, какая идентичность будет у человека через 5-10-20 лет. Поэтому аргументы в пользу необходимости наблюдать кандидатов на гендерный переход в течение двух лет проблему никак не решают. Кроме того, количество таких случаев применительно к нашей практике составляет менее 0,5%.

Проблема работы с несовершеннолетними.

Серьезную проблему перед специалистами ставит необходимость работы с несовершеннолетними трансгендерным людьми. И главная проблема кроется в плоскости конфликта профессиональной деятельности психологов/психотерапевтов с социальными установками. Наиболее частый вариант: гендерно некомфорный подросток оказывается в семье, в которой родители не могут и не хотят принимать существования у себя столь странного ребенка, считают это блажью, болезнью, следствием негативных влияний интернета или «плохих друзей», требуют от специалистов «вылечить», исправить, а иной вариант просто не допускают. Проблема в том, что любая попытка предоставлять поддержку подросткам в случае конфликта с родителями и педагогами немедленно может обернуться обвинениями в «пропаганде нетрадиционных отношений» и подпадает под соответствующий закон об административных правонарушениях. Тем более проблематичной оказывается аффирмативная терапии, в которой так нуждаются стигматизированные подростки. Условий для этого просто не существует. Мы имеем ситуацию полной зависимости (финансовой и социальной) таких подростков от родителей и бесправие специалистов в оказании помощи подросткам и их семьям. Каждый раз приходится надеяться на благоразумие родителей, что, однако, бывает не так часто. На сегодняшний день нельзя устанавливать диагноз «транссексуализма» до 18 лет, комиссия принимает к рассмотрению лишь тех, кто достиг совершеннолетия.

Функции специалистов по психическому здоровью.

Подводя некоторый итог, можно сказать, что на современном этапе перед психиатрами/психотерапевтами стоят следующие задачи.

1) Проведение оценки гендерной дисфории.

2) Предоставление поддерживающей психотерапии, чтобы помочь трансгендерным людям понять свою гендерную идентичность, снизить дискомфорт, вызываемый гендерной дисфорией, и помочь в разрешении других психосоциальных трудностей.

3) Осуществление семейного консультирования для разъяснения близким имеющихся проблем и путей их разрешения.

4) Проведение оценки и терапии любых сопутствующих проблем психического здоровья (или перенаправление к другим компетентным специалистам).

5) Просвещение общества и коллег, выступление в защитутрансгендерных людей и их семей в обществе (например, в местах учебы и работы). Хорошо известно, что подростки и взрослые, не соответствующие предписанным обществом гендерным нормам, часто становятся жертвами нападок, подвергаются риску социальной изоляции, депрессии и других негативных последствий.

6) Предоставлять трансгендерным людям и их семьям информацию о наличии групп взаимопомощи.

Рекомендации специалистам по психическому здоровью

  1. Введение.

Всемирной организацией здравоохранения психическое здоровье определено как состояние благополучия, в котором человек реализует свои способности, может противостоять обычным жизненным стрессам, продуктивно работать и вносить вклад в свое сообщество.

Кроме того, Всемирная организация здравоохранения выделяет среди детерминант психического здоровья выделяет многочисленные социальные, психологические и биологические факторы. Так, например, насилие и устойчивое социально-экономическое давление признается фактором риска для психического здоровья. Очевидные фактические данные связаны с сексуальным насилием.

Плохое психическое здоровье связано также с быстрыми социальными изменениями, стрессовыми условиями на работе, гендерной дискриминацией, социальным отчуждением, нездоровым образом жизни, физическим нездоровьем, а также с нарушениями прав человека (Бюллетень ВОЗ “Психическое здоровье” от 30.03.2018).

  1. Определение круга специалистов и людей в отношении, которых специалисты оказывают профессиональную помощь.

К кругу специалистов по психическому здоровью относятся квалифицированные эксперты, имеющие образование по психологии, психотерапии, психиатрии, сексологии, специалисты смежных помогающих профессий (социальные работники, педагоги, и т.д.), прошедшие переподготовку или другое квалифицированное обучение по психологии, психотерапии, психологическому консультированию.

Трансгендерные люди и гендерно-неконформные люди имеют право на добровольное получение помощи специалистами по психическому здоровью.

Кроме того, в круг лиц с кем, могут профессионально взаимодействовать специалисты по психическому здоровью в отношений вопросов гендерной дисфории, неконформности, идентичности и гендерного перехода, могут быть включены члены семьи, партнеры, другие людям состоящие в отношениях с трансгендерными и гендерно-неконформными людьми, а так же люди, чье взаимодействие с трансгендерными и гендерно-неконформными людьми носит профессиональный характер (например педагоги, коллеги и т.д.)

  1. Определение сферы деятельности специалистов.

Специалисты по психическому здоровью должны руководствоваться тем, что клиенты, обращающиеся по поводу гендерной дисфории, могут иметь различные проблемы в психическом здоровье [Gomez-Gil, Trilla, Salamero, Godas, & Valdes, 2009; Murad et al., 2010], как связанные, так и не связанные с гендерной дисфорией или хроническим стрессом меньшинства. Возможные проблемы включают: тревогу, депрессию, самоповреждения, последствия пережитых человеком отвержений и унижений, компульсивное поведение, злоупотребление алкоголем или наркотиками, сексуальные проблемы, личностные расстройства, расстройства пищевого поведения, психотические и аутистические расстройства [Bockting et al., 2006; Nuttbrock et al., 2010; Robinow, 2009]. Специалисты психического здоровья должны выявить эти и другие проблемы психического здоровья и включить их в общий план совместной с трансгендерным человеком и/или гендерно-неконформным человеком  работы. Эти проблемы могут быть серьезным источником дистресса и, оставленные без лечения, могут затруднить терапию гендерной дисфории [Bockting et al., 2006; Fraser, 2009a; Lev, 2009]. Решение этих проблем может значительно облегчить устранение гендерной дисфории, достижение изменений в гендерной роли, принятие ответственного решения о медицинском вмешательстве, а также улучшить качество жизни.

3.1. Наиболее частые психологические проблемы трансгендерных и гендерно-некомфортных людей:

До гендерного переходатрансгендерные и гендерно-некомфортные люди чаще всего имеют следующий перечень психологических проблем:

  • Страхи по поводу собственного психического здоровья и переживание гендерной дисфории;
  • Проблемы в отношениях с социальным окружением, негативно реагирующим на гендерную неконформность, и как следствие избегающее поведение в отношении социальных контактов;
  • Дистресс от невозможности должным образом реализовать эмоции;
  • Дистресс из-за социальной изоляции;
  • Эмоциональные проблемы вызванные, практиками стигматизации и насилия в отношении  трансгендерных и гендерно-некомфортных людей;
  • негативное отношение к собственной сексуальности.

При рассмотрении перспективы гендерного перехода трансгендерные и гендерно-некомфортные люди чаще всего сталкиваются с:

  • Страхи по поводу поиска партнера.
  • Беспокойство на счет ухудшения семейных отношений с родителями, детьми, партнерами и другими родственниками.
  • Беспокойство на счет появления проблем на работе и с друзьями.
  • Страхи по поводу психологического, физического и других видов  насилия и предрассудков, в адрес себя  как трансгендерного человека.
  • Страхи и беспокойство относительно медицинских процедур (операции, гормонотерапия, эстетические медицинские процедуры).
  • Сложные переживания относительно необходимости менять юридические документы (водительские права, паспорт, права собственности, дипломы и т. д), или давать по ним объяснения, раскрывая гендерную идентичность.

По окончании гендерного перехода трансгендерные и гендерно-некомфортные люди чаще всего сталкиваются с:

  • Сложные переживания, что переход не решил всех проблем;
  • Неудовлетворенность внешним видом
  • Неудовлетворенность результатами операций;
  • Эмоциональные проблемы, которые раньше не рассматривались.

3.2 Направления сферы деятельности специалистов по психическому здоровью.

Таким образом, деятельность специалистов по психическому здоровью может быть направлена как на специфические для трансгендерных людей и гендерно-неконформных людей темы:

  • помощь в процессе познания, самоопределения, принятия и добровольного раскрытия гендерной идентичности;
  • информирование о вариациях гендерной идентичности и гендерном переходе;
  • помощь в совладании со стрессом, стигмой и фрустрацией, в процессе раскрытия собственной гендерной идентичности в актуальных и прошедших социальных ситуациях;
  • помощь в формировании реалистичных ожиданий, понимании рисков и принятии ответственного решения относительно всех этапов гендерного перехода;
  • помощь в формировании плана и поиска ресурсов для гендерного перехода;
  • помощь в преодолении негативных психологических последствий добровольного раскрытия гендерной идентичности (например, в случае агрессивной реакции окружающих);
  • помощь в поиске решений относительно работы и прочих значимых сфер жизни в процессе гендерного перехода;
  • помощь в определении причинно-следственных связей переживаемых психологических проблем (например, эмоциональная неустойчивость, избегающее поведение, низкая самооценка) и наличия гендерной дисфории;
  • помощь в разделении проблем в жизни детерминированных  гендерной дисфорией и стрессом меньшинства, и проблем, имеющих другие источники происхождения;
  • помощь в моделировании возможных изменений в жизни, в случае принятия решения в пользу гендерного перехода.
  • помощь в формировании образа собственного позитивного будущего и планировании действий по его достижению по окончании гендерного перехода;
  • информирование о центрах поддержки, шелтерах, медицинских специалистах, юристах и прочих специалистах, компетентных в работе с трансгендерными людьми и гендерно-неконформными людьми;

так и на неспецифические темы:

  • помощь в развитии коммуникативных навыков, навыков психической саморегуляции;
  • помощь в развитии навыков осознанности и психологической гибкости;
  • помощь в реализации новых моделей поведения;
  • помощь в достижении изменений, способствующих возрастанию чувства влияния на события в собственной жизни;
  • помощь в создании доверительных отношений со значимыми людьми;
  • помощь в преодолении кризисных ситуаций;
  • психотерапевтическая работа и психологическое консультирование, направленные на последствия травмирующих событий в прошлом;
  • психотерапевтическая работа и консультирование по вопросам депрессивных состояний, зависимого поведения, расстройств пищевого поведения, самоповреждающего поведения,
  • психотерапевтическая работа и консультирование по вопросам прочих психологических проблем и психических расстройств;
  • и прочее.

Деятельность специалистов по психическому здоровью в отношении членов семьи, партнеров, других людям состоящих в личных или профессиональных отношениях с трансгендерными и гендерно-некомформными людьми может быть реализована, в том числе представлении необходимой информации о формировании гендерной идентичности, депатологизации имеющихся сведений, обучении навыков этичного общения, разрешения собственных психологических проблем и комплексов мешающих благополучному взаимодействию с трансгендерными людьми и пр.

Также специалисты по психическому здоровью могут вносить вклад в создание позитивных условий, обеспечивающих улучшение психического здоровья трансгендерных людей и гендерно-неконформных людей, выступая в качестве экспертов на общественных мероприятиях, участвуя в проведении исследований по вопросам гендера.

  1. Основные ориентиры специалистов по психическому здоровью в работе с трансгендерными и гендерно-неконформными людьми.

Специалисты по психическому здоровью должны ориентироваться на этический нормы установленные в профессиональных сообществах специалистов, осуществляющих психологическое консультирование, психотерапию и проводящих психологические исследования.

Кроме того, в своей работе специалисты по психическому здоровью должны ориентироваться на ряд специфических значимых условий, без соблюдения которых может быть нанесен вред психическому здоровью клиента или пациента.

  1. Раскрытие гендерной идентичности носит добровольный характер, а медицинская информация, в том числе диагноз носят конфиденциальный характер, я рядом редких исключений продиктованных законодательными нормами страны.
  2. Социальное взаимодействие является одним из путей формирования гендерной идентичности и самоотношения, в связи с чем проявление стигматизирующего отношения специалиста к клиенту (пациенту) усугубляет дистресс вызываемый, гендерной дисфорией, делает помощь специалиста малоэффективной. Отношение специалиста по психическому здоровью к вопросам гендерной идентичности и сексуальной ориентации влияет на терапевтический альянс (Israel, Gorcheva, Burnes, & Walther, 2008; Vasquez, 2007), (Bess & Stabb, 2009; Rachlin, 2002). (Bess & Stabb, 2009; Rachlin, 2002)
  3. Трансгендерные люди и гендерно-некомфортные люди встречаются с достаточно большим перечнем проблем в социальной жизни, не все проблемы относятся к компетенции специалиста по психическому здоровью. В связи с чем, необходимо учитывать правила рамочного контракта (Harry J Korman): a) должно быть что-то, что клиент хочет изменить или что-то, чего он хочет достичь; b) это должно соответствовать законной компетенции терапевта (включая этичный характер результата); c) это должно быть нечто, чего можно надеяться достичь в рамках совместной работы терапевта и клиента.
  4. Плохая информированность специалиста по психическому здоровью о вопросах гендера и сексуальной ориентации влияет на эффективность его помощи (Bess & Stabb, 2009; Rachlin, 2002). Специалисты по психическому здоровью для проведения более эффективной работы с  трансгендерными людьми и гендерно-неконформными людьми должны придерживаться принципа непрерывного обучения, получая актуальную информацию как из профессиональных, научных сообществ, так и из сообществ трансгендерных людей и гендерно-неконформных людей.
  5. Существует необходимость различения специалистом и клиентом паттернов проблемного поведения, эмоционального реагирования и пр., вызванных психическим или эмоциональным расстройством (например, иррациональный сильный страх заразиться ВИЧ в больнице и дальнейшее избегание медицинских учреждений), и паттернов проблемного поведения, эмоционального реагирования и пр., вызванных социальным контекстом (например, нежелание трансгендерного мужчины посещать гинеколога в государственных больницах, т.к. это может быть сопряжено с вынужденным раскрытием  гендерной идентичности в очереди к кабинету).
  6. Переживание гендерной дисфории и гендерной неконформности является индивидуальным опытом, в связи с чем работа специалиста по психическому здоровью должна содержать процедуры проверки собственных гипотез о функционировании психики клиента (пациента) и прояснения собственных само-собой разумеющихся умозаключений через разговор с клиентом (пациентом).
  7. В связи с тем, что гендерный переход часто связан с невозможностью трудоустройства, либо потерей работы, то специалисты по психическому здоровью, ведущие платный прием, должны учитывать в рамках заключения контракта финансовый вопрос при определении ориентировочного количество сессий необходимых для достижения результата.

Авторы рекомендаций:

клинические психологи Александр ЛАЗАРЕВ, Егор БУРЦЕВ.

к.м.н., психиатр, сексолог, психотерапевт Дмитрий ИСАЕВ.