Гематология и трансгендерные пациенты

Оригинал статьи: https://ashpublications.org/ashclinicalnews/news/5393/Hematology-and-the-Transgender-Patient

Перевод: Веня Вертер

По оценкам, 1,4 миллиона взрослых американцев (0,6% всех взрослых) считают себя трансгендерными; тем не менее, на сегодняшний день было проведено мало исследований, чтобы оценить распространенность рака или гематологические осложнения заместительной гормональной терапии среди этой группы населения. Эти пробелы в знаниях мешают гематологам и онкологам предлагать наилучшую возможную помощь этой группе пациентов, по словам Джозефа Шатцель, доктора медицинских наук, доцента кафедры гематологии и биомедицинской инженерии Орегонского университета здравоохранения и науки.

«Нам не хватает большого количества информации о лечении и здоровье трансгендерных людей, которую мы, как сообщество гематологов, могли бы предоставить», — сказал он ASH Clinical News.

Многие клиницисты также могут быть не очень хорошо осведомлены об особенностях лечения этой группы пациентов, таких как удержание равновесия эмоциональных преимуществ гормональной терапии с потенциальными гематологическими рисками для трансгендерных людей, принимающих эти препараты, или внедрение практик транс-тактичности в медицинские учреждения.

Некоторые исследования показали, что трансгендерные женщины (те, которым при рождении был приписан мужской пол и которые идентифицируют себя как женщины) имеют повышенный риск тромбоза по сравнению с цисгендерными женщинами – термин, используемый для тех, чья гендерная идентичность соответствует женскому полу, который им был приписан при рождении. Другое исследование показало, что трансгендерные мужчины — те, кому при рождении был приписан женский пол, но идентифицирующие себя как мужчины, — могут иметь более высокую распространенность определенных видов рака, чем цисгендерные мужчины.

Но без четких протоколов или стандартов лечения остаются вопросы об оптимальном ведении трансгендерных пациентов. Например, если у трансгендерной женщины, принимающей эстроген в рамках феминизирующей гормональной терапии, образовался тромб, как следует проводить антикоагулянтную терапию? Если у трансгендерного мужчины при приеме тестостерона развивается эритроцитоз, является ли это фактором риска будущих проблем со здоровьем?

Обилие оставшихся без ответа вопросов, касающихся лечения транслюдей, побудило организаторов ежегодного собрания Американского общества гематологов (ASH) 2020 года выбрать тему для лекции на собрании этого года. В ней ASH Clinical News беседует с экспертами в области гематологии и транс-медицины о том, что мы знаем и чего не знаем об особенностях лечения этой группы населения, а также о том, как создать инклюзивную и гостеприимную среду для всех пациентов, независимо от гендерной идентичности.

Обзор вмешательств, связанных с трансгендерным переходом

Трансгендерные люди могут проходить любые из гендерно-аффирмативных вмешательств, которые Всемирная профессиональная ассоциация трансгендерного здоровья сочла необходимыми с медицинской точки зрения. К наиболее распространенным медицинским гендерно-аффирмативным методам относятся гормональная терапия и хирургическое вмешательство.

Трансгендерные мужчины часто принимают экзогенный тестостерон, чтобы вызвать вирилизацию и подавить феминизирующие признаки. В США препараты тестостерона, включая тестостерона энантат или ципионат, обычно вводят внутримышечно или подкожно, часто с недельными интервалами.

Врачи часто назначают трансгендерным женщинам экзогенный эстроген, который феминизирует характеристики пациентки. Хотя инъекционные формы этинилэстрадиола когда-то были основой эстрогеновой терапии, в настоящее время рекомендуется в основном использовать пероральные эстрогены или трансдермальные пластыри.

Трансгендерные женщины также часто используют антиандрогены для подавления выработки тестостерона и других мужских половых гормонов, помогая подавить маскулинизирующие черты. Те, у кого сохранились яички, могут использовать комбинацию антиандрогенов и эстрогенов для снижения уровня тестостерона, как правило, до уровня ниже 100 нг/дл (типичные уровни у цисгендерных мужчин составляют 300-1000 нг/дл), при этом следя за тем, чтобы не достичь избыточного уровня эстрадиола.

Некоторые пациенты также могут выбрать пройти гендерно-аффирмативные операции. Для трансгендерных женщин эти вмешательства могут включать увеличение груди, орхиэктомию, вагинопластику, операцию на гортани или феминизацию лица. Для трансгендерных мужчин они могут включать мастэктомию, маскулинизацию лица или реконструкцию гениталий с помощью метоидиопластики (т. е. создание фаллоса из гормонально увеличенного клитора) или фаллопластику (т. е. многоэтапное построение неофаллоса, часто из свободного лоскута ткани, взятой с предплечья). Трансгендерные мужчины, решившие пройти эти процедуры, могут удалить или сохранить матку или яичники.

Гормоны и тромбоз

Наиболее серьезной гематологической проблемой для трансгендерных женщин является риск тромбоза при приеме экзогенного эстрогена. Конкретные данные о трансженщинах в настоящее время ограничены, поэтому большая часть того, что исследователи знают о риске тромбоза у трансгендерных женщин, вытекает из гораздо более крупных исследований, оценивающих влияние заместительной гормональной терапии на цисгендерных женщин, объяснил доктор Шатцель.

Хотя исследования, посвященные трансгендерным женщинам, могут быть скудными, данные о цисгендерных женщинах он назвал «гигантскими», полученными после изучения больших групп населения на протяжении десятилетий. «У нас просто нет таких данных о трансгендерных женщинах», — сказал он.

Исследователи полагают, что риск тромбоза в двух группах — трансгендерных и цисгендерных женщин — вероятно, сопоставим из-за некоторых общих черт.

«Приемлемым биологическим коррелятом гормональных добавок, которые принимают трансженщины, является заместительная гормональная терапия в период менопаузы», — написали д-р Шатцель и его коллеги в обзоре 2016 года. Как правило, это комбинированная терапия эстрогеном и прогестероном у женщин с сохраненной маткой (из-за защитного действия прогестерона против злокачественных новообразований матки) и монотерапия эстрогенами у женщин, перенесших гистерэктомию.

Исследования неизменно показывают, что цисгендерные женщины, получающие заместительную гормональную терапию, имеют повышенный риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Во вложенных исследованиях случай-контроль с участием более 80 000 женщин применение заместительной гормональной терапии в течение предшествующих 90 дней было связано с повышением риска ВТЭ на 43% по сравнению с женщинами, которые не применяли заместительную гормональную терапию в течение предыдущего года.

Хотя исследования тромботического риска у трансгендерных женщин менее полны, некоторые небольшие когортные и ретроспективные исследования, по-видимому, подтверждают аналогичный риск. Например, когортное исследование 2018 года, в котором изучались данные более чем 2800 трансженщин, использующих гормональную терапию, выявило более высокую частоту ВТЭ. По сравнению с цисгендерными мужчинами, у трансгендерных женщин разница в риске через 2 и 8 лет составила 4,1 и 16,7 на 1000 человек соответственно. Заболеваемость также была выше по сравнению с цисгендерными женщинами, с 2- и 8-летней разницей риска 3,4 и 13,7.

Понимание этого потенциального риска может помочь клиницистам выбрать препараты эстрогена с наименьшим предполагаемым профилем риска. Например, вложенное исследование случай-контроль 2019 года продемонстрировало несколько более низкий общий риск тромбообразования при применении трансдермальных эстрогенов по сравнению с пероральными эстрогенами.

«Мы знаем, что пластыри не так сильно увеличивают риск тромбоза, как пероральные эстрогены», — сказали Эш Б. Альперт, доктор медицины, научный сотрудник в области гематологии и онкологии в Институте рака Уилмота при Медицинской школе Университета Рочестера (местоимение «они»). «Вероятно, это связано с тем, что риск тромбообразования связан с воздействием эстрогена на печень, что происходит, когда люди принимают пероральные таблетки», — сказали они. «Но когда люди используют пластыри или другие трансдермальные аппликации, это не влияет на печень».

По словам доктора Шатцеля, помимо способа применения гормональной терапии, усложнить принятие решения о лечении может история болезни пациента. Если у цисгендерной женщины, принимающей противозачаточные средства на основе эстрогена, образуется тромб, например, тромбоз глубоких вен (ТГВ), доктор прекращает назначать ей противозачаточные средства и обычно лечит ее антикоагулянтами в течение 3 месяцев. Как только ее уровень риска возвращается к норме, он, как правило, готов прекратить их назначение. Однако в случае с трансженщинами следует учитывать и другие факторы.

«Трансгендерные женщины ценят возможность оставаться на эстрогене как часть своего трансгендерного перехода», — сказал он. «Нам нужно искать альтернативные средства для продолжения приема эстрогена, но при этом сохранять их в безопасности».

Например, экстраполируя данные цисгендерных женщин о гормональной терапии, можно предположить, что, если пациентка не хочет прекращать гормональную терапию, сопутствующая антикоагулянтная терапия может быть использована в качестве защитной меры против тромбоза, пояснил д-р Шатцель.

«Все, что мы можем сделать индивидуально в качестве клиницистов или в составе более крупных учреждений, чтобы [медицинское обслуживание] больше учитывало гендерные аспекты, может быть полезным для наших пациентов».

— Эш Альперт, доктор медицинских наук, специалист по оказанию первой помощи.

«Таким образом, для трансгендерных женщин, которые хотят продолжать принимать эстроген, но у которых образовался тромб, мы часто будем продолжать прием эстрогена вместе с препаратом, разжижающим кровь, без ограничения по времени, пока у пациентки низкий риск кровотечения и  она без проблем переносит разжижитель крови».

Если трансгендерная женщина планирует сделать ту или иную гендерно-аффирмативную операцию, доктор Шатцель обычно рекомендует ей прекратить прием препаратов эстрогена за 14 дней до процедуры, чтобы уменьшить вероятность образования тромбов в результате операции. Также рекомендуется рутинная профилактика ТГВ после операции.

Трансгендерные мужчины и эритроцитоз

После приема тестостерона у трансгендерных мужчин часто наблюдается повышение уровня гемоглобина или гематокрита за пределы лабораторного нормального диапазона для цисгендерных мужчин и женщин, но последствия этого эритроцитоза неясны.

«В определенных гематологических условиях, особенно у пациентов с мутациями, которые приводят к истинной полицитемии, увеличение количества эритроцитов является фактором риска инсульта или других тромбов», — сказал д-р Шатцель. «В этом случае мы пытаемся снизить количество эритроцитов. Однако очень неясно, нужно ли это трансгендерным мужчинам».

Доктор Альперт добавили, что более высокий риск инсульта у цисгендерных мужчин с повышенным уровнем гемоглобина наблюдался в исследовании Framingham Heart Study. Однако после учета повышенного артериального давления и курения в анамнезе не было выявлено статистически значимого эффекта более высокого уровня гемоглобина. «Я не думаю, что у нас есть какие-либо доказательства того, что эритроцитоз увеличивает риск инсульта, за исключением истинной полицитемии или других факторов риска», сказали они.

Социальная стигматизация трансгендерной идентичности и серповидноклеточной анемии

Трансгендерные пациенты, которые также живут с серповидноклеточной анемией (SCD), могут получить пользу от гематологической консультации, чтобы обсудить безопасность гормональной терапии.

«Серповидноклеточная анемия связана с более высоким риском тромбоза», — отметили доктор Альперт. «На самом деле, у 12% пациентов с SCD возникают тромботические явления в возрасте до 40 лет. Таким образом, в этих условиях, если кто-то хочет начать приём эстрогена, я думаю, что имеет смысл обратиться к гематологу».

Проблемы такой консультации изложены в отчете клиницистов Johns Hopkins Medicine за 2018 год. Авторы описали ведение 22-летней трансгендерной женщины с гемоглобином S, легким дефицитом протеина S и болезнью Моямоя, осложненной двусторонними ишемическими инсультами в возрасте 12 лет.

В возрасте 20 лет пациентка сообщила своему детскому гематологу, что планирует совершить трансфеминный переход и хочет начать терапию эстрогеном. После того, как группа специалистов оценила ее случай, команда разработала план гормональной терапии, включающий подавление эндогенного тестостерона спиронолактоном, лейпролидом и трансдермальным 17-бета-эстрадиолом. Она достигла максимальной дозы эстрадиола только в 50 мкг, поскольку считалось, что несоблюдение режима хронических частичных обменных трансфузий исключает назначение более высоких доз эстрогена. Клиницисты подозревали, что она также принимала безрецептурные эстрогены, но в целом у нее никогда не было ВТЭ или инсульта с тех пор, как 16 месяцев назад она начала принимать трансдермальный эстрадиол.

«Нет исследований, посвященных гендерно-аффирмативной гормональной терапии для трансгендерных пациентов с серповидноклеточной анемией», — пишут авторы. «Учитывая риски, которые несёт гормонотерапия для этой группы населения, мы использовали принципы управления, основанные на известных стратегиях по фактическим данным, для снижения заболеваемости SCD».

Авторы также подчеркнули важность мультидисциплинарного подхода, учитывающего сложные медицинские и психосоциальные проблемы в рекомендациях по лечению. «И трансгендерная идентичность, и серповидноклеточная анемия связаны со стигматизацией и повышенной заболеваемостью и смертностью», — пишут они. «Несоблюдение [рекомендованного лечения] является распространенным явлением и может поставить под угрозу уверенность медицинских работников в том, что гендерно-аффирмативную гормонотерапию можно безопасно назначать. Тем не менее, пациенты, имеющие гендерную дисфорию, могут также принимать терапию не по рецепту, поэтому необходимо рассмотреть коллективный подход к снижению вреда при гендерно-аффирмативной гормональной терапии».

Опасения по поводу рака

Главный вопрос трансгендерной медицины заключается в том, почему трансгендерные мужчины имеют повышенный риск развития рака. Ранее в этом году доктор философии Ульрике Бемер с коллегами изучили количество живущих с раком среди более чем 3000 трансгендерных или гендерно-неконформных взрослых и обнаружили, что, по сравнению с цисгендерными мужчинами, среди трансгендерных мужчин количество онкологических диагнозов в два раза выше. Однако распространенность рака среди гендерно-неконформных лиц и трансгендерных женщин существенно не отличалась от таковой среди цисгендерных мужчин и цисгендерных женщин.

«Результаты, которые мы получили, согласуются с мнением о том, что трансгендерные люди чаще болеют раком, возможно, из-за привычек, провоцирующих повышенный риск рака», — сказал ASH Clinical News доктор Бомер, доцент кафедры общественного здравоохранения Школы общественного здравоохранения Бостонского университета. Предыдущие данные из отчета за 2017 год показали, что транслюди с большей частотой избегают медицинской помощи, имеют более высокий уровень курения и реже проходят обследование на рак, чем их цисгендерные коллеги. Более высокие показатели ВИЧ-инфекции среди трансгендерного населения также могут предрасполагать этих пациентов к более высокому риску развития рака.

«Можно предположить, что эти факторы имеют последствия, такие как более поздняя диагностика рака, но у нас действительно нет данных для изучения этого вопроса», — добавила она. Но, несмотря на то, что исследование доктора Бемера дает ценную информацию об этой подгруппе пациентов, в целом существует «очень, очень мало данных» о распространенности рака в этой группе населения.

Одним из примечательных открытий является то, что трансгендерные люди, у которых был диагностирован рак, также имели высокий уровень сопутствующих заболеваний, в том числе то, что доктор Бемер назвал «ошеломляющим числом» пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Комментируя исследование, д-р Альперт отметили, что доверительные интервалы в анализе были «невероятно широкими», предполагая, что для достоверной оценки расхождений в распространенности рака среди транслюдей необходимы гораздо большие размеры выборки.

Они указали на исследование 2017 года, которое показало, что у трансгендерных пациентов чрезмерно представлены злокачественные новообразования, связанные с ВИЧ и инфекциями ВПЧ, включая саркому Капоши и анальную карциному. «Опять же, это была небольшая выборка с ретроспективными данными, поэтому нам нужны данные гораздо более высокого качества, чтобы ответить на эти вопросы», — сказали они.

Чем могут помочь гематологи

Из-за уникальных особенностей лечения трансгендерных людей некоторые эксперты, беседовавшие с ASH Clinical News, рекомендовали проводить гематологические консультации или скрининг до того, как пациент начнет гендерно-аффирмативную терапию.

«Лично я считаю, что хороший медицинский уход за транслюдьми является междисциплинарным и включает несколько специалистов, в том числе эндокринологов, гематологов и хирургов, имеющих опыт проведения процедур, выполняемых по отношению к транслюдям», — сказал доктор Шатцель.

Джин М. Коннорс, доктор медицинских наук, медицинский директор Службы управления антикоагулянтами в больнице Бригама и Женской больницы и Институте рака Дана-Фарбер, а также доцент медицины Гарвардской медицинской школы, сказала, что ее часто просят оценить использование гормональной терапии у пациентов, совершающих переход, особенно у пациентов с факторами риска тромбоза, включая тромбофилию, ожирение, курение, тромбоз в собственном или семейном анамнезе.

«Как сбалансировать риск и пользу для отдельного пациента? Я думаю, что этот вопрос лучше всего задать тому, кто разбирается в [области] тромбоза», — сказал доктор Коннорс. Конечно, добавила она, «вы также должны знать риски для трансгендерных женщин, использующих эстроген, конкретные риски, связанные с различными препаратами эстрогена, и как лучше всего управлять всеми этими факторами».

Уравновешивание преимуществ гендерно-аффирмативной терапии

Как отметил д-р Шатцель, если при применении противозачаточных средств на основе эстрогена у цисгендерной женщины образовался тромб, как правило, принимается четкое решение прекратить приём гормональной терапии. Однако у трансгендерных пациентов польза для психического здоровья, обеспечиваемая гендерно-аффирмативной гормональной терапией, усложняет это решение. При разработке плана ухода за трансгендерными пациентами необходимо учитывать психосоциальные факторы и цели пациентов.

«Многие пациенты говорят, что, по их впечатлению, их потребность в гормональной терапии не считается существенной, и им часто советуют просто прекратить гормональную терапию, что противоречит тому, кто они есть, и их самочувствию», — сказал доктор Коннорс. «Поэтому клиницисты должны понимать, что они должны работать в рамках конкретных потребностей пациента, которые уникальны, когда речь идет об использовании гормонов для гендерно-аффирмативной терапии».

В исследовании 2018 года, посвященном эмоциональным преимуществам медицинских вмешательств, связанных с трансгендерным переходом, у трансгендерных ветеранов США, авторы установили, что пациенты, имеющие доступ к этим вмешательствам, имеют более низкий уровень депрессии и суицидальных мыслей по сравнению с людьми, не имеющими к ним доступа.

Другое исследование, опубликованное в International Journal of Transgenderism (Международном журнале «трансгендеризма»), показало, что транслюди сообщают о статистически значимом улучшении образа тела после гормональной терапии, а также об общем улучшении качества жизни.

«Мы знаем, что гормональная терапия улучшает психическое здоровье трансгендерных пациентов», — сказали доктор Альперт. «В этом контексте важно говорить о рисках [связанных с гормонотерапией] и убедиться, что мы можем делиться качественными данными».

Доктор Альперт, которые также входят в общественный консультативный совет для трансгендерных людей, живущих с раком, добавили, что «в то же время важно уменьшить любые барьеры, которые могут существовать для доступа пациентов к гормональной терапии». Например, клиницисты могут рассмотреть возможность добавления профилактической антикоагулянтной терапии в план лечения трансгендерной женщины с высоким риском тромбоза, чтобы она могла продолжать терапию эстрогенами.

Более инклюзивное будущее

Исследователи собирают больше данных о состоянии здоровья транслюдей, но, как отметили все, с кем ASH Clinic News говорил по этой теме, то, что мы знаем о гематологических показателях трансгендерных пациентов, затмевается тем, чего мы не знаем.

«Нам нужны некоторые проспективные исследования о влиянии гендерно-аффирмативной гормональной терапии на профили свертывания, профиль риска сердечно-сосудистых заболеваний и здоровье костей», — сказала доктор Коннорс. Она также считает, что необходимо провести дальнейшие исследования для определения оптимальных доз гормональной терапии.

Также существуют существенные пробелы в исследованиях распространенности рака и исходах, наблюдаемых у этих пациентов. «Любая информация, которую мы можем получить о типах рака, которые могут быть распространены среди трансгендерного населения, будет очень важна», — сказал доктор Бомер.

В идеале, по словам доктора Альперта, у исследователей должны быть долгосрочные проспективные данные из больших выборок трансгендерных людей, за которыми наблюдали в течение десятилетий. «Эти данные могут помочь в принятии решений о профилактике или других вмешательствах, которые мы могли бы предоставить в определенных условиях, а также позволят нам принимать реальные, осознанные решения о согласии с нашими пациентами», — сказали они.

Для накопления данных такого типа потребуется время, но гематологи и онкологи могут начать предпринимать шаги по улучшению обслуживания трансгендерных и гендерно-неконформных людей. Медицинский уход с учетом особенностей может включать в себя выяснение у пациентов предпочитаемых ими местоимений, обеспечение доступности гендерно-нейтральных туалетов и выбор халатов таких цветов или узоров, которые обычно не ассоциируются ни с одним из гендеров. Врачи также могут избегать формулировок, которые делают предположения о поле или сексуальных предпочтениях человека, например, просить пациента привести «любимого человека», а не мужа или жену.

Доктор Коннорс добавила, что целью поставщика медицинских услуг должно быть обеспечение того, чтобы каждый человек, который взаимодействует с пациентом на протяжении всего пути — от персонала больницы, убирающего палаты, до врача, принимающего решения о лечении, — создавал доброжелательную, инклюзивную среду для всех пациентов.

Это также означает получение практических знаний о типах лекарств, которые могут принимать трансгендерные пациенты, даже о тех, которые можно приобрести без рецепта. Доктор Коннорс вспомнила, что не знала, что комбинированные контрацептивы для инъекций один раз в месяц доступны в Европе, но не в США, пока об этом не узнали во время визита пациента.

«Вы должны быть готовы к диалогу и быть открытыми в этом, но вы не можете вести беседу, если вы не осведомлены», — сказала она. «Эти темы могут быть трудными, потому что говорить о сексуальности нелегко во многих культурах и религиях. Если трансгендерные пациенты чувствуют, что они не в принимающих условиях, они могут не поделиться всеми своими проблемами или не рассказать обо всем, что они делают».

«Наши медицинские учреждения так гендерированы изнутри – это проявляется как в том, как мы разговариваем с пациентами, так и в структуре нашей системы здравоохранения», — сказали доктор Альперт. «Все, что мы можем сделать индивидуально как врачи или как часть более крупных учреждений, чтобы сделать эти настройки более гендерно-инклюзивными, может быть полезным для наших пациентов».

Джилл Седерстром

Вы - трансгендерный человек? Станьте частью нашей команды? Присоединиться
Пациентская организация трансгендерных людей © Все права защищены. 18+